Leitfaden zur Dokumentation

Dieser Leitfaden soll die Dokumentation mit den Zuweisungs-, Dokumentations- und Befundberichtsbögen erleichtern. Die Formulare sollen wiederum eine möglichst genaue Dokumentation mit möglichst wenig Aufwand ermöglichen (z.B. durch Punktelisten, Piktogramm etc.).

Die Formulare finden Sie gesammelt am Ende der Seite.

Der Abschlussbericht (zusammenfassende Beurteilung / Befundbericht) ist rechtlich betrachtet ein Gutachten, aus dem die Situation der/s Beurteilten klar erkennbar und die Kausalität der Empfehlungen nachzuvollziehen sein muss. Vor allem im Sinne der Forensik ist diese Genauigkeit notwendig, damit die Dokumentation den Opfern im Falle eines Prozesses helfen und auch die jeweiligen Mitarbeiter/innen schützen kann.

Die Dokumentationsvorlagen entsprechen der aktuellen Gesetzeslage und unterstützen die gewünschte Standardisierung und Qualitätssicherung.

Die Formulare wurden so gestaltet, dass die „Zuweisung an die KSG“, die Dokumentation der KSG“ und der „Zusammenfassende Beurteilung der KSG – Abschlussbericht“ diesen Anforderungen entsprechen.

Prinzipiell ist von der/dem Stationsarzt/ärztin eine Zuweisung zu verlangen, in der der Auftrag zur konsiliarischen Bearbeitung klargestellt ist. Die Zuweisung soll eine Verdachtsdiagnose, die Symptomatik und die Beschreibung der bisherigen Maßnahmen beinhalten.

Die Kinderschutzgruppe übernimmt den Auftrag und erhebt ihrerseits entsprechende Fakten, Symptome, Befunde. Sie bewertet diese und fasst sie in der Befundung zusammen und empfiehlt entsprechende Schritte und Maßnahmen. Die Dokumentationspflichtder Konziliarärztin / des Konsiliararztes obliegt hierbei der Kinderschutzgruppe.

Pflegedokumentationsblatt (1 und 2)

Die Beobachtungen des Pflegepersonals sind häufig eine zentrale Information im Abklärungsprozess. Daher sollte nach Möglichkeit bei jedem Kind der  Pflegedokumentationsbogen ausgefüllt und in der Krankengeschichte verwahrt werden. Dieser Bogen kann auch die Zuweisung zur Kinderschutzgruppe ergänzen und soll zur Diskussion in der Kinderschutzgruppe herangezogen werden.

Zuweisung an die Kinderschutzgruppe  (Zuweisungsbogen)

Der Zuweisungsbogen ist von dem/der zuweisenden Arzt/Ärztin auszufüllen und soll in Kopie in der Krankengeschichte / Krankenakte aufbewahrt werden. Bitte im Piktogramm Details genau einzeichnen und daneben beschreiben (Farbe, Form, Konsistenz, Oberfläche, Ausdehnung). Dieser Bogen dient als eine wesentliche Grundlage der späteren Befundbeschreibungen durch die KSG. Für niedergelassene Kinderärzt/innen und Allgemeinmediziner/innen ist das Formular „Zuweisung zur Kinderschutzgruppe“ als Dokumentationsgrundlage – auch für die Erfüllung der ärztlichen Dokumentationspflicht – gedacht. Es ist kurz gehalten und beinhaltet alle auch die für die Forensik wesentlichsten Punkte. Idealerweise wird dieses Blatt ergänzt durch eine Fotodokumentation (siehe Formular).

Dokumentation der Kinderschutzgruppe (Dokumentationsbogen) 

Der von der Kinderschutzgruppe auszufüllende Dokumentationsbogen dient ausschließlich der KSG-Dokumentation; er ist daher an einem geeigneten und nur für die KSG zugänglichen Ort aufzubewahren.

Familie: Familienstand, akute Belastungen und Belastungsfaktoren, familiäre Verhältnisse erfassen.

Sozialstatus: Da die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Schicht einen Schutzund/oder Belastungsfaktor darstellen kann, ist die Information darüber, in welcher Schicht ein Kind aufwächst, wichtig. Klassifikation nach Hans G. Schlack (1995):

Begriff Naher Angehöriger (ÄG § 54, Abs 5 und StGB § 166): Dieser Punkt ist wegen der Folgen in Hinblick auf Anzeigepflicht bzw. Aufschub der Anzeige von wesentlicher Bedeutung und daher unbedingt auszufüllen.

Ergebnisse und Bewertung der Befunde im Sinne der Zuweisungsdiagnose: Dieser Teil ist der wichtigste der gesamten Dokumentation, da er die Grundlage der „Zusammenfassenden Beurteilung“ darstellt und die Nachvollziehbarkeit der Beurteilung ermöglicht. Bei jeder KSG-Sitzung ist das Ergebnis der Besprechung mit Datum versehen extra zu dokumentieren.

Zusammenfassende Beurteilung der Kinderschutzgruppe

Befund: soll so geschrieben sein, dass die Beurteilung logisch nachvollziehbar ist.

Beurteilung: Mehrfachangaben möglich

Klinische Diagnose nach Multiaxialem Klassifikationsschema (MAS) nach ICD 10 (Remschmidt 1994). Die multiaxiale Klassifikation ermöglicht eine über das physische Maß der Schädigung hinausgehende Dokumentation von prognostisch wichtigen Faktoren in Bezug auf die Langzeitprognose, vor allem nach Traumatisierung.

Nach Möglichkeit soll diese Klassifikation durchgeführt werden, es ist allerdings klar, dass dazu ein gewisses Maß an Übung nötig ist. Nicht zuletzt könnte dadurch auch eine intensivere Zusammenarbeit mit den Kinder- und Jugendpsychiatern, die dieses Schema tagtäglich anwenden, entstehen.

Meldung an den Kinder- und Jugendhilfeträger über Gewalt an einem Kind oder Jugendlichen

Mit diesem Formular kann die zuständige Kinder- und Jugendhilfe Behörde mit den notwendigen Erstinformationen versorgt und eine rasche Hilfestellung für das betroffene Kind und deren Familie eingeleitet werden: